Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Причины гендерного различия не столь ясны. Ассортимент объяснений поражает[373]. Одно из них – врожденные биологические особенности. Может ли причина большей предрасположенности женщин к депрессии крыться в физиологии половых различий, скажем, из-за разницы в гормонах? С учетом долгой и печальной истории того, что женское тело само по себе считалось патологией, подобные мнения сталкиваются с заслуженным скептицизмом. Однако осторожность восприятия вовсе не означает табуирования всех исследований на эту тему, и какие-то изыскания имеют место[374]. Некоторые жизненные обстоятельства, ассоциируемые с депрессией, действительно могут появиться только у женщин, так как будут связаны с родами или менопаузой. Но если биология и играет роль, то единственным фактором она точно не является.
Возможно, куда больше повинны сексистские проявления в обществе. Негативные и неблагоприятные события, с которыми сталкиваются именно женщины, могут усугублять депрессию. Это сложная тема, поскольку стрессовые факторы у мужчин и женщин разнятся. К примеру, мужчины чаще сталкиваются с нападениями несексуального характера, увечьями, попадают в автомобильные аварии, становятся жертвами ограблений и преступлений против собственности, а также попадают в травмпункты. Женщины чаще становятся жертвами домашнего насилия и нападений сексуального характера, как правило, меньше зарабатывают и почти не имеют выбора, выполнять ли рутинные домашние обязанности или нет[375]. Развод усугубляет проблемы с психическим здоровьем у обоих полов, но по разным причинам. Для мужчины развод чаще означает отсутствие социальной поддержки, для женщины – финансовые трудности.
Некоторые специалисты вообще ставят под сомнение то, что количество больных депрессией женщин и вправду больше. Может, врачи чаще склонны видеть депрессию у женщины, нежели у мужчины?[376] А может, дело в том, что женщины более склонны к тому, чтобы обращаться за помощью к медикам? Или же мужская депрессия выглядит иначе: к примеру, мужчины чаще начинают употребляют алкоголь и становятся более раздражительны? Это все может привести к тому, что действительной статистики мужской депрессии мы не знаем. Отчего возникает тот же вопрос, что и при кросс-культурном изучении депрессии: насколько может отличаться проявление депрессии, чтобы можно было однозначно установить диагноз?
Япония – одна из немногих стран, где количество мужчин, страдающих депрессией, больше, чем женщин. Разница невелика, однако с культурной точки зрения болезнь считается мужской. Что еще загадочнее – некоторые японские психиатры считают, что мужчины испытывают куда больший уровень давления общества, тогда как другие полагают, что более низкий социальный статус женщин приводит к недоучету женской депрессии[377].
Женщины преобладают в статистике депрессии, мужчины – меланхолии[378]. Это отражает изменение культурного образа, но может и не означать истинных изменений болезни. В эпоху властвования меланхолии женщины, вероятно, тоже не учитывались в статистике, поскольку их деятельность и образ жизни не ценились настолько, чтобы оправдывать роль больного, – очарование меланхолика-мужчины, ассоциация с гениальностью женщинам не полагались[379].
Биологические объяснения депрессии преобладали в начале XX века, когда врачами были преимущественно мужчины, да и профессия в целом считалась именно мужской. Врачи искали ответ в гормонах. Поиск социальных причин пришелся на подъем второй волны феминизма и заострял внимание на трудностях, с которыми сталкиваются женщины.
Окончательного объяснения гендерному соотношению может и не существовать, во всяком случае, на данный момент, – да и искать единственное объяснение может быть ошибочно. К тому же социальные идентификаторы болезни – классовая принадлежность, пол и раса – существуют лишь в совокупности[380]. Давайте рассмотрим другие социальные категории, а потом вернемся к половой принадлежности.
 
Стрессовые события повышают риск депрессии, и социально незащищенные группы более подвержены ей[381]. Оба утверждения подкрепляются множественными примерами. Пережитое в детстве насилие приводит к вероятности возникновения депрессии в дальнейшем[382]. Дети участников боевых действий больше предрасположены к депрессии[383]. После террористических атак риск глубокой депрессии возрастает – при этом у непосредственных жертв он выше, чем у проживающих в районе, где это случилось[384]. Риск депрессии также повышен у детей с инвалидностью и хроническими болезнями[385]. Политические эмигранты, беженцы и гражданские жертвы сексуального насилия в военное время – у всех этих категорий наблюдается сильная предрасположенность к депрессии[386]. Депрессивные эпизоды в подростковом возрасте увеличивают уязвимость для стрессовых ситуаций в возрасте от двадцати до сорока лет[387].
Связь между жизненными трудностями и возникновением депрессии кажется очевидной. Но в эпоху биологической психиатрии многие утверждали, что депрессия – все же нейрохимический процесс или результат генетического строения. Биология важна, но исключение социальных факторов – фатальная ошибка.
Возьмем, к примеру, фактор классовой принадлежности[388]. В XVII веке Роберт Бёртон предположил, что принадлежность к низшим сословиям ведет к повышению уровня депрессии в Англии. Тогда он не приводил доказательств; сейчас они есть. Бедность и другие жизненные трудности тех, кто принадлежит к низшим слоям общества, приводят к тому, что среди них уровень депрессии выше, как и некоторых других психических заболеваний, включая шизофрению. Опять же, интуитивно понятно – почему бы экономическим трудностям не приводить к депрессии? Как ни странно, для некоторых это не является очевидным. В своей лекции на тему депрессии Эндрю Соломон вспоминает, как сказал своему редактору из газеты The New Yorker о том, как часто видел депрессию у небогатых людей. Редактор отнесся скептически, потому что раньше об этом никогда не слышал, на что Соломон ответил: оттого-то это и является новостью[389]. Но, может статься, удивление редактора объясняется не только недостатком знаний. Критерий пропорциональности не позволяет отнести к категории больных депрессией достаточно большую группу людей. В конце концов, у малоимущих есть повод для подавленного настроения; так что же, все они больны? В этом и проблема критерия пропорциональности. Не все люди, столкнувшись с жизненными трудностями, даже серьезными, заболевают клинической депрессией. А вот обратное верно. Лишь небольшой процент людей, столкнувшихся с крайне тяжелыми обстоятельствами в жизни, страдают депрессией[390]. Известны и другие примеры такой причинной связи: курение повышает вероятность того, что вы заболеете раком легких, но не гарантирует, что это непременно случится. Но в случае депрессии такая логика не совсем верна, поскольку границы между болезнью как состоянием и нормальной человеческой эмоцией размыты. Рак легких – не то, с чем сталкиваешься в повседневной жизни. Либо он у вас есть, либо его нет. Рак не появляется внезапно и не может исчезнуть в течение непродолжительного времени.
Редактор Соломона хоть и был удивлен, но поиск доказательств связи низкого социального статуса и депрессии ведется по меньшей мере с 1970-х годов. Споры велись о направлении причинно-следственной связи: низший социальный класс вызывает депрессию или депрессия приводит к снижению социального класса? Хотя и то и другое может соответствовать действительности; многочисленные исследования демонстрируют, что принадлежность к низшим классам общества является фактором, вызывающим депрессию[391]. Принадлежащие к более низшим классам общества люди часто сталкиваются с более серьезными жизненными трудностями. Также они более уязвимы для, скажем, социальной изоляции, что значительно усугубляет воздействие стрессовых событий[392]. Прогноз для людей из более низкого социального класса с депрессией также хуже[393]. Более высокий уровень образования предлагает некоторую защиту от депрессии; даже один год дополнительного образования снижает риски ее появления[394]. Тогда как бедные слои населения имеют меньшие шансы на продолжение своего образования.