Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни
Важное значение имеют расовая и этническая принадлежности, хотя результаты исследований противоречат друг другу. Ранние исследования показывали, что у афроамериканцев уровень депрессии ниже, чем у белых американцев[395]. Но из-за наличия у врачей двойных стандартов афроамериканцам чаще, чем требовалось, ставили диагноз «шизофрения» и реже – диагнозы типа «депрессия»[396]. Существовало мнение, что «легкие» состояния вроде депрессии афроамериканцам не свойственны. Недавние же исследования демонстрируют, что уровень депрессии среди афроамериканцев может быть весьма высок[397]. Причины этому могут крыться в присутствии опасных для жизни заболеваний, отсутствии медицинской страховки, образе жизни (курение, недостаток физической активности) и более высоком уровне безработицы. Двойные стандарты диагностики ведут к двойным стандартам лечения. Темнокожим людям реже прописывают антидепрессанты при столь же серьезной, как у светлокожих, депрессии. Имеются исследования о том, что у латиноамериканского населения уровень депрессии выше, чем у темнокожего. У иммигрантов из стран Латинской Америки уровень депрессии ниже, чем у тех латиноамериканцев, которые родились в стране; однако получить лечение последним гораздо сложнее[398]. Из-за диагностической дискриминации латиноамериканцам куда сложнее, чем светлокожему населению, получить диагноз и соответствующее лечение[399]. Среди коренных американцев уровень депрессии также высок[400]. Результаты исследования касательно американцев азиатского происхождения варьируются: согласно одним, он ниже, а согласно другим, выше, чем у белого населения[401]. Вероятно, это еще одна сфера, где обращение за медицинской помощью определяет цифры куда больше, чем действительное положение дел. Ни одна из этих групп, включая белых американцев, не являются однородными; но исследования вариативности депрессии внутри каждой группы только набирают силу.
Среди представителей ЛГБТ-сообщества также отмечается более высокий процент случаев депрессии, чем среди гетеросексуального и циссексуального (не-трансгендерного) населения. Представители ЛГБТ-сообщества вдвое чаще демонстрируют суицидальное мышление, и процент реальных попыток среди них больше[402]. Факторы стресса включают дискриминацию и преследование, более частотные случаи жестокого обращения с детьми, трудности с жильем, внутреннюю стигматизацию и постоянное напряжение, связанное с сокрытием идентичности[403]. У ЛГБ-людей, сталкивавшихся с отвержением своих семей, риск совершить попытку суицида в восемь раз выше[404]. (Я опустил букву Т здесь и далее, так как упоминаемые в конкретном контексте исследования не включают трансгендерных людей.) Среди бисексуальных людей особенно велик процент тревожных расстройств и депрессивных симптомов[405]. Цветные ЛГБТ-люди подвергаются большей опасности возникновения депрессии, чем белые[406]. Представители ЛГБТ чаще сталкиваются с преследованиями в молодом возрасте, когда не обладают широкой свободой выбора относительно социальной принадлежности и сверстников. Поддержка, предоставляемая старшеклассникам в школе, сокращает частоту симптомов психических заболеваний у сексуальных меньшинств[407]. Трансгендеры также больше подвержены депрессии и суицидальным мыслям, хотя литература на предмет изучения депрессии у них не так обильна, как у представителей ЛГБ[408]. Трансперсоны действительно подвергаются более высокому риску преследований, включая дискриминацию на рабочем месте и насилие. Травма отвержения в собственной семье также приводит к депрессии[409]. Преследования со стороны сверстников характерны для трансгендеров подросткового возраста среди всех этнических групп, у них же многократно повышается процент суицидальных наклонностей[410]. Трансгендеры сталкиваются с предубеждением, что их гендерная идентичность не одна из вариаций, а болезнь сама по себе[411].
Депрессия также связана с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, рак и сердечно-сосудистые патологии[412]. Доктор Томас Уиллис еще в 1684 году предположил, что диабет появляется после «грусти или долгой скорби»[413]. Во всех трех случаях связь с депрессией представляется двусторонней. Серьезное хроническое заболевание – основной источник стресса. Депрессия также приводит к снижению физической активности; больной начинает курить, забывает принимать препараты, что может привести к обострению имеющихся или к появлению новых хронических заболеваний. Депрессия также может приводить к хроническим болезням более прямым путем – скажем, влиянием на некоторые гормоны, – однако механизм этого процесса еще не до конца изучен. В случае с диабетом социальная принадлежность тоже играет роль – болезнь встречается чаще у бедных слоев населения[414]. Депрессия встречается и у многих пациентов, имеющих другие хронические заболевания; однако не всегда. К примеру, не у всех переживших инфаркт появляются симптомы депрессии.
Возвращаясь к половой принадлежности: многие утверждают, что причины гендерного соотношения не до конца ясны[415]. Однако имеется великое множество свидетельств того, что дискриминация и преследование являются одними из основных провоцирующих факторов депрессии, как и доказательств того факта, что женщины сталкиваются с ними куда чаще. Женщины, испытывающие материальную нужду, маргинализацию, абьюз, преследования и дискриминацию – по причине классовой, этнической или расовой принадлежности, – с большей вероятностью столкнутся с депрессией. Это давно доказано и не предполагает разночтений. Брак больше защищает от стресса мужчин, чем женщин[416]. Вряд ли преувеличением будет сказать, что дискриминация – основная причина имеющегося гендерного соотношения больных депрессией. Также дискриминацией может объясняться и кросс-культурный гендерный дисбаланс[417]. Точная конфигурация гендерных ролей сильно варьируется, но то, что женщины сталкиваются с бо́льшим ограничением прав и свобод во всем мире, чем мужчины, – это факт. Разрыв между мужчинами и женщинами, страдающими депрессией, кажется, уменьшается всякий раз, когда происходят подвижки в вопросе гендерного равенства[418]. Однако депрессия у женщин изучена больше, и недооценивание депрессии у мужчин имеет свои риски[419]. Позиционирование депрессии как «женской болезни» может отбить у мужчин желание обращаться за врачебной помощью[420]. В любом случае число пациентов мужского пола, у которых диагностирована депрессия, растет[421].
Депрессию порой называют нарушительницей равных возможностей. Это не так. Высокий социальный статус не дает абсолютной защиты от депрессии; ей подвержены даже самые привилегированные слои общества. И наоборот, жизненные обстоятельства не вызывают депрессию автоматически. Социальные источники проблем со здоровьем редко напрямую влияют на появление болезни; но положение в обществе обычно является одной из причин проблем со здоровьем. Если поискать в Интернете социальные причины любой болезни, можно найти качественные исследования, доказывающие роль социального статуса. Представители притесняемых, маргинализированных или ущемленных в правах групп населения имеют большие шансы заразиться определенными болезнями. Скажем, СПИД или туберкулез идут рука об руку с бедностью, хотя, разумеется, богатые тоже ими болеют. Есть и «болезни богатых», такие как подагра. Идея о том, что с депрессией будет иначе и она вообще имеет исключительно биологические причины, кажется не просто неверной, а даже странной.
Профессор и нынешний директор Института женских и гендерных исследований Полины Джуэтт Карлтонского университета в Оттаве Энн Цветкович употребляет выражение «политическая депрессия»: так она называет отчаяние, порожденное преследованиями и неравенством, а также пресечением попыток борьбы с ними. Концепция политической депрессии подчеркивает ограниченность медицинских моделей депрессии. Политическая депрессия не идентична клинической, и политическая обстановка не является единственной причиной болезни, однако она должна учитываться при любом сколько-нибудь пристальном рассмотрении. Концепция помогает не задвигать на задний план влияние социального неравенства и дискриминации, что часто происходит при биологическом подходе[422].