Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Физическое лечение, разработанное в 1920–30-х годах, создало прецедент, но далеко не все методы дожили до наших дней. Более долговечные методики появились в последующие десятилетия. В 1949 году австралийский врач Джон Кейд продемонстрировал эффективность лития при лечении биполярного расстройства, хотя широко применяться он стал лишь в 1970-е годы. В 1950-е годы были изобретены лекарства, теперь называемые нейролептиками и антидепрессантами. Происхождение антидепрессантов частично связано с антипсихотическими препаратами. Нейролептики обязаны своим появлением стремлению решить другие медицинские проблемы.
Французский хирург Анри Лабори искал способ облегчения постоперационного шока. Он обратил внимание, что его симптоматика схожа с симптомами аллергической реакции, и предположил, что препараты от аллергии могут помочь. Компания Rhône-Poulenc как раз занималась разработкой группы антигистаминных препаратов и предоставила образцы Лабори. Пациенты, принявшие лекарство, меньше переживали из-за предстоящей операции. Это открытие привело к созданию хлорпромазина, первого вещества, названного нейролептиком, хотя в незападных медицинских традициях давно существовала практика применения растений со схожим химическим составом для лечения беспокойства и стресса. Натан Клайн полагал, что хлорпромазин работает посредством снижения «психической энергии» и уменьшения потребности в «защите от неприемлемых импульсов и побуждений»[477].
Схожим образом возникли и первые транквилизаторы, появление которых стало не меньшей культурной сенсацией, чем десятилетиями позже выпуск «Прозака». Их никто не изобретал. Психотерапевт Фрэнк Бергер хотел разработать миорелаксант и придумал мепробамат; а потом выяснилось, что он обладает наибольшим успокоительным действием, чем другие седативные препараты. Его стали продавать под торговой маркой «Милтаун»[478].
Вышеприведенные примеры истории происхождения лекарственных препаратов имеют нечто общее и с антидепрессантами, разработанными после 1950-х годов. Антидепрессанты редко излечивали от ментальных заболеваний, хотя и облегчали симптомы[479]. Психиатрическое сообщество с восторгом встречало их, потому что появлялась надежда на излечение жутких хронических заболеваний, но она часто оказывалась чрезмерной. В некоторых случаях отдавалось предпочтение новому средству, потому что оно казалось безопаснее, чем предыдущие. В большинстве случаев серьезные побочные эффекты становились известны лишь годы спустя. Так, к примеру, хлорпромазин вызывает необратимые двигательные изменения (позднюю дискинезию), хотя психиатрия признала наличие такого побочного эффекта далеко не сразу[480].
Медицина постоянно сталкивается с побочным действием того или иного лечения. Решение о том, стоит ли использовать тот или иной препарат (или терапию), принимается после скрупулезного взвешивания всех рисков и преимуществ: учитывается серьезность побочных эффектов, вероятность их возникновения и вероятная польза от самого лечения. К тому же порой тяжело предсказать степень тяжести воздействия побочного эффекта или самой болезни на данного конкретного пациента. Вероятность возникновения нежелательных последствий лечения изучается уже в течение нескольких десятилетий, но получаемые результаты куда менее располагают к точным выводам, чем нам бы того хотелось.
 Появление антидепрессантов 
Начиная с 1950-х годов начала формироваться новая модель депрессии. На это повлияла доступность некоторых нейротрансмиттеров – биологически активных химических веществ, передающих импульсы между нейронами, включая нейроны мозга. Вкратце их открытие выглядит так: оказалось, что препараты, изначально предназначавшиеся для лечения других заболеваний, оказывают положительное влияние на настроение. То есть люди подыскивали лекарства совсем от других болезней, а получили в свое распоряжение то, что впоследствии назвали антидепрессантами. Случайно обнаруженные изменения настроения, вызванные приемом противотуберкулезных препаратов и лекарств от шизофрении, во многом задали направление для исследования депрессии на десятилетия вперед. Лекарства от туберкулеза и шизофрении, по-видимому, увеличивали доступность некоторых нейротрансмиттеров мозга. В связи с чем, согласно появившейся гипотезе, причиной заболевания как раз таки мог быть дефицит нейротрансмиттеров[481]. Некоторые из них принадлежали к группе под названием катехоламины, и первое время в научной среде уделялось большое внимание катехоламиновой гипотезе депрессии. Но последовательность имеет значение: наблюдение о том, что препараты влияют на настроение, было сделано раньше, чем стало понятно, как они действуют на тело[482].
 
Наиболее важными нейротрансмиттерами в лечении депрессии являются норадреналин, дофамин и серотонин – все они входят в группу моноаминов. (Гистамин и мелатонин также являются моноаминами.) Моноамины и другие нейротрансмиттеры высвобождаются посылающим нейроном в пространство, называемое синаптической щелью. Там они отправляют свой сигнал, взаимодействуя с рецепторами принимающего нейрона. Как только передача сигнала завершается, нейротрансмиттеры удаляются из синаптической щели (см. Рисунок 7). Одним из способов их удаления является обратный захват, при котором нейротрансмиттеры повторно поглощаются принимающим нейроном. Чем больше обратный захват, тем меньше нейротрансмиттера остается в синаптической щели. Когда моноамины повторно абсорбируются, их можно использоваться снова, или они могут быть расщеплены ферментом, называемым моноаминоксидазой, что является вторым способом их возможного удаления. Действие моноаминоксидазы и обратный захват влияют на уровень нейротрансмиттеров.
Действие фермента на расщепление нейротрансмиттеров и их обратный захват являются естественными процессами в здоровом мозге. А вот новоиспеченная теория утверждала, что если бы эти процессы можно было бы замедлить у страдающих депрессией, то, возможно, они смогли бы излечиться. Таков механизм действия антидепрессантов: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) замедляют ее действие; трициклики и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) замедляют обратный захват.
Рисунок 7. Схема, дающая представление о том, как именно передают импульсы между нейронами мозга.
Источник: приведено по Schematic of a Synapse by Thomas Splettstoesser: https://commons.wikimedia.org/wiki/File: SynapseSchematic_en.svg
ИМАО появились благодаря лекарству от туберкулеза. Пациенты, принимавшие препарат, разработанный компанией Hoffaman-LaRoche, с действующим веществом под названием ипрониазид, отмечали у себя значительное улучшение настроения, а иногда даже эйфорию. Некоторые прямо-таки танцевали в туберкулезном отделении, хотя от самой болезни препарат не особенно помогал. Ипрониазид стал первым ИМАО. Но Hoffaman-LaRoche не стремились к разработке препарата для изменения настроения и не обратили на этот эффект внимания[483]. А вот кое-кто из психиатров-исследователей обратил. Одним из них был Натан Клайн, лечивший Рафаэля Ошероффа, Марка Ротко и многих других[484].
Как мы говорили ранее, Натан Клайн симпатизировал и психоаналитическому, и физиологическому подходам и искал «средство активизации психической энергии». Он лично принимал изониазид[485] и восхищенно отмечал, что ему достаточно всего три часа для сна. Идею «психической энергии» он почерпнул из психодинамической теории Фрейда и Юнга, так что инновационное лекарственное лечение все же частично уходит корнями в психологию бессознательного[486]. Возможно, Абрахаму Майерсону тоже принадлежит часть заслуг. Амфетамин также относится к ИМАО, правда, слабого действия[487].
ИМАО были и остаются эффективными и по сей день. Но их применение сопряжено с большими рисками, поэтому они используются нечасто. Побочные эффекты включают в себя запоры, головокружения, затрудненное мочеиспускание, желтуху и самое страшное – фатальные аллергические реакции на сыр и шоколад[488]. Сейчас их применение не столь рискованно, но в целом понятно, почему специалисты искали альтернативные варианты[489].