Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Некоторые критики терапии антидепрессантами называют их быстродействующим средством, которое не устраняет основные психологические или социальные причины депрессии. Кое-кто добавляет, что антидепрессанты прекрасно вписываются в современный капитализм: антидепрессанты – товар, который можно купить, а хорошее настроение приводит к лучшей производительности труда и уменьшению прогулов без уважительной причины. Общество получает отличного работника и лучшего потребителя. Не нужно думать об отчуждении и о социальном неравенстве! Если вы полагаете, что то же самое относится и к КПТ, предлагаю вам ознакомиться с тем, что говорят и делают ее сторонники. Так, например, в 2014 году британское правительство объявило, что те, кто получает пособие по нетрудоспособности, будут лишены льгот, если не станут посещать сеансы КПТ[344].
Конечно, КПТ можно рассматривать как форму управленческого контроля, но не стоит сводить ее только к этому. Все психотерапевтические методики имеют элемент общественного контроля, что не мешает им обладать подлинным психотерапевтическим эффектом[345]. КПТ может вписываться в текущие культурные, политические и экономические реалии; и она вполне может помогать. Тем не менее ее польза чрезмерно преувеличена; вероятнее всего, она не эффективнее прочих психотерапевтических методик[346].
КПТ кажется максимально безвредной, хотя некоторые сообщают об обратном эффекте: росте беспокойства и ухудшении отношений[347]. Обещание чуть ли ни мгновенной помощи очень заманчиво в культуре быстрых решений и экономичного корпоративного медицинского страхования. Но депрессия может упрямиться и не поддаваться быстрому лечению, часто требуя большего внимания и работы. Многим КПТ поможет изменить логику мышления, – но как быть с теми, чья болезнь сопротивляется логике? Фрейд полагал, что рациональное убеждение мало поможет в той ситуации, где негативные мысли человека порождены внутренним конфликтом. В мемуарах о своей депрессии Трейси Томпсон писала, что попытки врачей приводить пациенту рациональные доводы чаще всего тщетны: «Одним из наименее понятных мне аспектов депрессии является цепкость, с какой люди, страдающие тяжелой формой болезни, держатся за самые искаженные представления»[348]. Для психоаналитика, однако же, это один из самых понятных аспектов депрессии.
Интерперсональная психотерапия развивалась с конца 1960-х и в течение 1970-х годов. Как и КПТ, она предполагает ограниченность во времени. Вместо исправлений логических цепочек она делает упор на межличностные отношения[349]. Согласно ИПТ, депрессивные симптомы появляются тогда, когда отношения уже испорчены или только находятся под угрозой. Это часть теории Карла Абрахама – он считал, что ухудшившиеся в настоящем отношения могут вызвать в памяти прежние потери. ИПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам улучшить коммуникативные и социальные навыки, чтобы получить поддержку и обрести здоровые отношения.
Джеральд Клерман начал практиковать ИПТ в Йельском университете в 1969 году. Ранее Клерман принимал участие в исследованиях, призванных продемонстрировать эффективность одного из трициклических антидепрессантов, а потом работал над масштабным исследованием, в результате которого выяснилось, что выросло число зарегистрированных случаев депрессии[350]. Он был главным защитником Рафаэля Ошероффа, аргументируя свою позицию тем, что лечение, предложенное «Честнат Лодж», не было основано на принципах доказательной медицины. В 1960-е годы Клерман с коллегами работал над сравнительным исследованием работы трициклических антидепрессантов самих по себе и в сочетании с психотерапией[351]. В те годы клинические испытания психотерапевтических практик были редкостью. Клерману и его коллегам для проведения испытаний требовалась ограниченная по срокам терапия с четкими целями. За образец была взята КПТ, хотя их представления о причинах и способах лечения депрессии разнились.
 
Таким образом, ИПТ была изобретена не потому, что у клиницистов была конкретная гипотеза о том, что именно может сработать при лечении депрессии, и они хотели ее проверить. ИПТ, скорее, придумали с целью изучения в рамках клинических испытаний, только после этого была поставлена цель перед ИПТ, а создатели методики начали сами верить в то, что ИПТ будет эффективна.
Джеральд Клерман был психофармакологом и предполагал, что депрессия имеет биологическую основу. Однако он не считал, что помочь способны только физические методы лечения вроде антидепрессантов или ЭСТ. Клерман полагал, что лекарства помогут наладить режим сна, но улучшить взаимоотношения с людьми может только психотерапия.
Хотя ИПТ была ограничена во времени и работала скорее с настоящим пациента, а не с его прошлым, ее сторонники не скрывали того, что находятся в долгу у психоанализа. Психоаналитики больше всего ценили тех специалистов в ИПТ, кто делал упор на отношениях, например Гарри Стек Салливена, одного из самых известных врачей в «Честнат Лодж», и Джона Боулби. На ИПТ также повлиял интерес Адольфа Майера к помещению пациента в социальный контекст[352].
Другой новый метод развился из идей Мартина Селигмана. После того как эксперименты с током и собаками привели его к созданию теории «выученной беспомощности», Селигман стал исследовать светлую сторону психической жизни. Вместо вопроса «Отчего бывает депрессия?» он поставил другой: «Что делает людей счастливыми?». В терапии такое смещение акцента означает меньшее обсуждение проблем и продвижение положительных эмоций: надежды, благодарности. Но позитивная психология, вероятно, оказала бо́льшее влияние на «психологию нормальности», нежели на лечение заболевания. Это краеугольный камень того, что критик гражданского общества Уильям Дэвис назвал «индустрией счастья», часто монетизируемой как коммерческий продукт, который Дэвис воспринимал как способ избежать непростых социальных проблем[353].
Близкая родственница индустрии счастья – индустрия благодарности. К примеру, часто слышны советы вести дневник благодарности, чтобы «активировать» счастье. Если благодарность испытывать не за что, а жизнь полна трудностей, – все равно нужно быть благодарными, тренировать эту способность, как мышцу. Подобные взгляды изложил Артур Брукс в своей колонке в The New York Times в 2015 году[354]. Сначала, говорил он, благодарите про себя, потом публично и, наконец, научитесь благодарить за простые вещи (в качестве примера он привел пятнышки на чешуе радужной форели). Звучит заманчиво. И да, конечно, если ценить маленькие ежедневные чудеса, станешь счастливее. Однако, если ты беден и отчаянно пытаешься выжить, это может быть непросто. Брукс девять лет возглавлял Американский институт предпринимательства – правый аналитический центр, зачастую выступающий против государственных программ поддержки бедного населения. Быть благодарным – очень подходящее мышление и актуальное прямо-таки для всего населения, да. Что ж, вот пусть Брукс и ему подобные и ведут дневники благодарности.
 Критерии эффективности психотерапевтических методов 
Психотерапия работает, тому есть задокументированные свидетельства[355]. В середине XX столетия появились известные заявления о том, что тех, кому помогла психотерапия, не больше, чем тех, чьи симптомы исчезли безо всякого лечения. Стоит сказать, что это заявление основывалось на нескольких исследованиях, отобранных без должной тщательности. Когда метод мета-анализа улучшился, – появилась большая база данных нескольких клинических испытаний, – психотерапия получила больше поддержки[356]. Так, было установлено, что КПТ и ИПТ – хорошо изученные методики, которые по меньшей мере так же эффективны, как антидепрессанты в острой фазе болезни[357]. Терапевтический эффект после прекращения терапии сохраняется дольше, чем от лекарств; также пациенты менее склонны к отказу от психотерапии, чем от лечения антидепрессантами[358]. Это неудивительно – конечно, психотерапия может быть неудачной, но о негативных результатах почти не говорят. Психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией – более эффективное лечение, чем только посещение психотерапии или только прием антидепрессантов[359].