Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Еще до выхода DSM-5 многих волновало исключение критерия «потеря близких»[440]. Аллен Фрэнсис предостерегал от медикаментозного лечения нормальной части жизни, искореняющего «траурные ритуалы, существовавшие тысячелетиями»[441]. Но другие полагали, что сходство между утратой близких и другими факторами стресса было веской причиной для того, чтобы удалить этот критерий из руководства: депрессия есть депрессия, пусть даже она порождена совершенно конкретным травмирующим событием[442]. Как бы то ни было, DSM-5 не позволяет ставить диагноз «депрессия» лишь потому, что человек грустит или скорбит. Нужно, чтобы у пациента присутствовали и прочие симптомы большого депрессивного расстройства[443].
Вопрос о том, какое значение должны иметь жизненные обстоятельства и какая реакция на них является нормальной или болезненной, возник не при составлении DSM и даже не в современной психиатрии. Это один из самых мучительных и вечных вопросов о депрессии. Если некто годами страдает от суицидальных мыслей, сильной апатии и отчаяния, велик соблазн поставить ему диагноз и начать лечение, даже если это все последствия определенного события в жизни. Но не существует объективной меры того, насколько далеко за пределами этих крайностей должен находиться человек, чтобы ему можно было поставить диагноз[444]. Надлежащая продолжительность траура варьируется в зависимости от культуры[445]. В прежние времена решение о диагнозе принималось на индивидуальной основе, на приеме у врача. Однако решение врача не может являться критерием для справочника.
Можно ли составить справочник для депрессий, не вызванных конкретным событием в жизни? Внушительная по числу и составу участников группа экспертов, включающая в себя историков и психиатров, среди которых был Роберт Спитцер, сказали «да» и написали статью, требуя включения в DSM-5 отдельного расстройства под названием… меланхолия[446]. Они утверждали, что это известная с античных времен болезнь, сопровождаемая отчаянием, чувством вины и не связанная с определенным событием в жизни. Меланхолия, говорили они, обладала также известными и измеряемыми биологическими факторами, включая сокращение фаз глубокого и быстрого сна; увеличением количества кортизола (гормона стресса); а также пациенты с меланхолией имели большую восприимчивость к ЭСТ и трицикликам и меньшую к плацебо, селективным ингибиторам и КПТ. Надежда авторов статьи была в том, чтобы включить в руководство хотя бы одну форму депрессии с диагнозом, имеющим биологическую основу. Попытка провалилась. В итоге в DSM-5 к диагнозу «большое депрессивное расстройство» были добавлены спецификаторы, чтобы, скажем, врачи имели возможность диагностировать депрессию с тревожным расстройством или депрессию с психотическим компонентом. Одним из спецификаторов является и меланхолическая депрессия. Но сама меланхолия в список отдельных расстройств не попала.
Сторонники включения меланхолии как расстройства в справочник вполне могли идентифицировать ее как отдельное заболевание. Однако обращение к первым описаниям болезни предполагало, что «меланхолия» являлась стабильной категорией, не претерпевшей значительных изменений на протяжении столетий. Что было не так. Многие ранние работы о меланхолии демонстрировали бредовые идеи куда чаще, чем само описываемое ими заболевание. Что важнее, диагноз «меланхолия» далеко не всегда использовался при тяжелой или эндогенной депрессиях.
Значительная часть критики DSM исходит от противников психиатрии, которые предпочли бы, чтобы не было ни диагнозов, ни, раз уж на то пошло, психиатрии вообще. Другие же претензии вполне весомы. Справочник тяжеловесен и далек от совершенства. Но проблема кроется не в том, что руководство по психическим расстройствам возникло в результате социальных процессов. Научные документы всегда имеют социальный контекст, и научной общепринятой истиной чаще всего становятся утверждения, сформулированные благодаря достижению компромисса между специалистами. Однако DSM-III не представлял собой консенсус как таковой, а был субъективным мнением группы авторов. Но нельзя не отметить и тот факт, что, помимо своего неоднозначного вклада в разработку DSM-III, деятельность и труды Спритцера принесли и пользу. К примеру, он настаивал на том, что прежде чем назвать что-то болезнью, требуется определить, вредит ли она субъекту. Впоследствии это положение помогло исключить гомосексуальность из числа психиатрических патологий[447].
 
Нэнси Андреасен, сторонница биологического подхода в психиатрии, была в числе ранних, хотя и критически относившихся, сторонников DSM-III[448]. Почти четверть века спустя она больше всего сокрушалась об одном его результате – недостаточном внимании к пациенту в целом. Детальное описание всей клинической картины, заявляла она, подменилось ярлыками, оказывающими дегуманизирующее воздействие на психиатрию[449]. То есть случилось ровно то, чего опасались Адольф Мейер и многие психоаналитики. Они предполагали, что чрезмерный упор на диагностике и унификации скроет глубину и сложность каждого отдельного пациента.
Несомненно, психиатрия способна найти золотую середину между отрицанием диагноза как такового и сведением пациента лишь к списку симптомов.
Обнаружив изменчивость критериев в различных изданиях DSM, кто-то сделает вывод о том, что психиатрические диагнозы, включая депрессию, вовсе не имеют значения. Когнитивный терапевт мигом найдет у пациента логические искажения в различных рассуждениях по принципу «все или ничего», а также обесценивание положительной информации и склонность к преувеличению. Само Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и процесс его создания были ошибочными. Специалисты по психическому здоровью работают с неточными знаниями. Психиатрические диагнозы часто лишены точности, которую врачи могут позволить себе в других областях медицины. Но это вовсе не означает, что психиатрические диагнозы лишены ценности и значимости.
 Итак, почему же случаев депрессии стало так много? 
Объясняя рост диагностированных случаев депрессии, я уже говорил, что подсчет уровня заболеваемости депрессией – это нелегкая задача. Тем не менее рискну выдвинуть правдоподобную гипотезу. Мое предположение заключается в том, что улучшение процесса диагностики заболевания и диагностический сдвиг происходят одновременно и позитивно влияют друг на друга, получая дополнительную поддержку от социальных и политических изменений в обществе. Данная модель в графическом исполнении мне представляется как расширяющаяся кверху спираль.
Действительный рост случаев заболевания вряд ли повинен больше всего – по крайней мере, напрямую. Защитники этой точки зрения указывают на то, что нынешняя жизнь способствует депрессии: стремительно меняющиеся социальные роли и ожидания, рост социальной изоляции (скажем, из-за Интернета) или даже ухудшение питания[450]. Внимание к социальным факторам, вызывающим болезненное состояние, – это важно, но эти теории вызывают в памяти социальные науки начала XX века, которые точно так же обвиняли в очевидном росте психических заболеваний быстрые социальные изменения и отчуждение. Упоминались такие диагнозы, как неврастения, или истерия, или в общем «нервы»[451]. Хотя мир, в котором мы живем, полон поводов для появления нервных расстройств, вряд ли он способствует их возникновению больше, чем в первой половине XX века.
Расширяющаяся кверху спираль, в виде которой я представил свою модель, работает так: в начале XX века рост амбулаторной психиатрии привел к увеличению числа тех, кто получал лечение от депрессии. Тогда медицинскую помощь стали оказывать не только в серьезных случаях. Растущий интерес к болезни привел к тому, что все больше профессионалов и обывателей стали обозначать свои недуги как депрессию прежде наступления эры антидепрессантов. Отчасти именно поэтому некоторые препараты и получили название «антидепрессанты». Появление антидепрессантов поспособствовало возникновению у заинтересованных сторон – фармацевтических компаний, врачей, пациентов и членов их семей – мотивации для выявления случаев депрессии и получению больными клинического диагноза. Психиатры, пациенты и их домочадцы получили надежду на эффективное и относительно безопасное лечение. Больше не требовалось рассматривать вариант с применением электросудорожной терапии: лечения, которое многих отпугивало – не только из-за того, что о нем писали в газетах в погоне за сенсациями, но и в силу реалистичной оценки рисков. Фармацевтические компании привлекала перспектива заработать много денег, и им это удалось.