Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни
Спустя какое-то время Рафаэль потерял терпение и надежду на выздоровление в «Честнат Лодж», и его мать устроила ему перевод в «Силвер Хилл» – лечебницу в Коннектикуте, где в терапии применялись и антидепрессанты[303]. Он быстро пошел на поправку, но вся его прошлая жизнь была разрушена. За время госпитализации он был объявлен недееспособным. В больнице, в которой он практиковал, его лишили всех привилегий; ему запретили видеться с детьми. В 1982 году он подал иск к «Честнат Лодж». Дело было выиграно в апелляционном порядке путем внесудебного урегулирования. В свете новых времен символичным стало то, что лечебница «Честнат Лодж» вскоре закрылась, здание стало многоквартирным домом, а после и вовсе было снесено[304].
Однако призраки прошлого порой переживают места, которые их породили. Дело Ошероффа еще долго преследовало психиатрию после того, как было закрыто. Разделившемуся сообществу требовалось решить, какие уроки можно было извлечь из случившегося. Джеральд Клерман, знаменитый психиатр, вставший на сторону Рафаэля, считал, что дело тут в доказательствах, в частности в том, что можно отнести к доказательствам в конкретном случае. Клерман не был противником психотерапии и сам стал ведущим разработчиком нового метода, получившего название межличностной психотерапии. Но, по его словам, стандартом оценки лечения является рандомизированное контролируемое исследование, что справедливо для любой области медицины. Клиника «Честнат Лодж» занималась недобросовестной практикой, поскольку ее методы лечения нельзя отнести к доказательной медицине, следовательно, они не соответствовали стандартам[305].
Другим возможным уроком «дела Ошероффа» могла стать правота биологической школы психиатрии и доказанная бесполезность психоанализа. Это, безусловно, вызвало беспокойство многих психоаналитиков[306]. Однако скорее вывод звучал так: догматизм, безусловно, вреден. Самая большая ошибка «Честнат Лодж» заключалась не в том, что его лечили психотерапией, а в том, что кроме психотерапии ничего не применяли; в особенности в свете того, что его случай был достаточно тяжелым, таким, который многие психоаналитики не стали бы лечить исключительно разговорной терапией. Отказ врачей «Честнат Лодж» принимать во внимание биологический аспект его болезни противоречил базовым принципам психоаналитических теорий депрессии. Клерман был прав: решение лечить Рафаэля Ошероффа исключительно психотерапией не соответствовало стандартам лечения как общей психиатрии, так и стандартам психоаналитического лечения.
Интерпретация проблем Ошероффа при помощи образа гигантской груди также абсолютно неверно. Да, деньги и успех имеют символическое значение вдобавок к сугубо практическому. Понимание этого значения может иметь терапевтический эффект. В этом же случае врач использовал символическую трактовку, чтобы отмахнуться от опасений пациента, а не чтобы их понять.
А что, собственно, с первопричиной попадания Ошероффа в «Честнат Лодж»? Он намеренно снизил дозировку трициклических антидепрессантов вопреки предписаниям Клайна. Может, его беспокоили побочные эффекты? Пациенты часто испытывают двойственные чувства к антидепрессантам: отчасти из-за побочных эффектов, а отчасти потому, что они могут помочь пациенту понять его недуг. И в «Честнат Лодж» он обратился не просто так. Возможно, он желал лучше понять причины своей болезни и ее симптомов? Психоанализ вполне способен дать такое понимание. При этом, если медикаментозно облегчить симптоматику, этого понимания можно добиться куда проще и быстрее.
История Ошероффа преподносит еще один урок. В 1970-х годах наблюдался резкий рост числа диагностированных депрессий. Многие критики тогда опасались гипердиагностики и ее последствий. Однако случай с Рафаэлем демонстрирует еще одну грань данной проблемы. В «Честнат Лодж» увидели депрессивную симптоматику, но настаивали на том, что личностное расстройство, которое, по общему мнению, тяжело поддается лечению любыми методами, было главным диагнозом. Имелось ли у Ошероффа расстройство личности или нет, мы не знаем, но постановка диагноза «депрессия» стало ключом к успешному лечению.
Какими бы ни были достоинства биологии и недостатки психоанализа, отказ от последнего несет определенные потери. Описание депрессии, исследование травм и потерь, а также источников навязчивого чувства вины, – все это отодвигается в биологической модели депрессии на задний план. Психоанализ предоставлял метод и пространство для этих исследований. Если психологический компонент вовсе не важен, то и они не имеют значения. Но для страдающих депрессией все это не пустой звук. Кому-то может быть неинтересно копаться в своем внутреннем конфликте и просто хочется получить медикаментозную терапию или ЭСТ. Другие не одобряют такой подход. Психоанализ продолжает иметь значение, потому субъективный мир самого пациента не утрачивает своей ценности и актуальности.
При становлении психоанализа депрессия не являлась его основным объектом изучения. В обширном письменном наследии Фрейда ей уделялось крайне мало внимания. Интерес к депрессии у поздних психоаналитиков, таких как Грин, Джейкобсон и Кристева, во многом обусловлен ростом внимания к диагнозу. Спустя столетие после публикации «Скорби и меланхолии» Зигмунда Фрейда депрессия постепенно очутилась в центре внимания тех, кто занимался психическим здоровьем, а вскоре и широкой публики.
Задачи определения депрессии и ее границ, а также поиска консенсуса по вопросу того, чем она является, а чем нет, становились все насущнее. Появились связанные проблемы измерения количества случаев депрессии как у отдельных индивидов, так и в рамках населения регионов, и все это несмотря на то, что точного определения не было. В то же самое время лекарственная терапия все сильнее опиралась на результаты рандомизированных исследований проверки эффективности препаратов. Высказывание Джеральда Клермана о том, что лечение в «Честнат Лодж» не было основано на принципах доказательной медицины, появилось как раз в тот момент, когда он и его коллеги из других больниц создавали новые психотерапевтические методы, которые были менее открытыми, чем традиционный психоанализ, а следовательно, более подходящими для изучения в клинических испытаниях. Медицинская наука стала больше опираться на цифры, нежели на конкретные случаи, так что задачи тщательного определения и измерения депрессии стали все насущнее. Результаты получились спорными.
4
Диагноз набирает обороты
Нет более размытой категории, чем «депрессия», угрожающей напрочь стереть оттенки смысла слов вроде «грусть», «печаль», «отчаяние», «мрачность», «пессимизм» и так далее. Дерек Саммерфилд[307]
Психиатры сами не могут порой определить, где заканчивается несчастье и начинается депрессия. Нэнси Андреасен[308]
Размытые границы
В 1961 году художник Марк Ротко стал звездой. Проживший большую часть жизни малоизвестным художником со скромными средствами, он удостоился персональной выставки в Музее современного искусства в Нью-Йорке (МОМА), а через несколько дней был приглашен на церемонию инаугурации президента Джона Кеннеди, где сидел рядом с экономистом Уолтом Ростоу. (Рассадка была в алфавитном порядке. Увы, данных о том, о чем беседовали Ротко и Ростоу, не сохранилось.) Ротко разработал узнаваемый стиль: нагромождение цветных полей с размытыми границами, его картины стали знакомыми всем и каждому. После нерегулярных заработков учительским трудом он стал продавать картины за несколько тысяч долларов и получать заказы от Британской галереи Тейт и Гарвардского университета. На открытии персональной выставки в МОМА он казался довольным и охотно общался с гостями. Но в пять часов утра на следующий день он явился домой к другу в состоянии полного отчаяния, поскольку был убежден, что на выставке все поняли, что он пустышка и ничего не стоит[309].