Загадка иммунитета. Механизм развития аутоиммунных заболеваний и доступные способы остановить этот п
Протез оказался полезен, но не излечил Яна. Боль и скованность то усиливались, то ослабевали, но никогда полностью не проходили. Превозмогая себя, он занимался физически тяжелой работой на местном судостроительном заводе, пока его врачи еще тридцать лет недоуменно чесали головы.
– Как вам следует поступить, когда врачи в больнице смотрят на тебя так, будто ты им лжешь? Когда ты едва можешь встать с постели утром, но никто тебе не верит? – сказал он.
* * *В 1984 году Яна направили к ревматологу в больнице Бетаниен. Врач выслушал его историю, а затем стал сгибать, растягивать и сжимать его тело. После этого он изучил рентгеновские снимки его спины и бедра и произнес волшебные слова: «Я знаю, что с вами».
У Яна был анкилозирующий спондилит – выраженное воспаление, которое обычно возникает в суставах позвоночника, но когда болезнь развивается в детстве, часто атакует другие большие суставы, например тазобедренные и коленные. Многие пациенты способны функционировать относительно нормально, но некоторые серьезно страдают от заболевания. Хотя точная причина анкилозирующего спондилита неизвестна, специалисты считают, что он связан с аутоиммунной реакцией. Это одно из самых распространенных заболеваний в Норвегии: им страдает чуть менее 1 % населения, около 40 тысяч человек. Это одно из немногих аутоиммунных заболеваний, которое чаще поражает мужчин.
Анкилозирующий спондилит предпочитает северян. Если вы родились на севере Норвегии, риск развития этого заболевания в два раза выше, чем у тех, кто родился на юге страны. Саамы, коренные жители Северной Европы, подвержены еще большему риску. Это объясняется генетикой: практически все пациенты, страдающие анкилозирующим спондилитом, имеют ген HLA-B27. Он гораздо чаще встречается у северян, чем у южан, и наиболее распространен среди саамов. Среди жителей многих африканских стран он практически отсутствует.
Но означает ли это, что болезнь передается по наследству? Что ж, все не так просто. Ген HLA-B27 есть у 10 % из нас, но заболевание развивается у гораздо меньшего числа людей. У большинства носителей этого гена клеткам иммунной системы нет никакого дела до суставов позвоночника. Это еще один пример сложных отношений между природой и окружающей средой: именно ее факторы определяют, заболеет человек, склонный к анкилозирующему спондилиту, или нет.
ИМЕННО ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ, ЗАБОЛЕЕТ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ СКЛОНЕН К АНКИЛОЗИРУЮЩЕМУ СПОНДИЛИТУ, ИЛИ НЕТ.
Услышав наконец ответ на главный вопрос своей жизни, Ян испытал облегчение, хотя на тот момент ему было уже за сорок. Проблема в том, что вариантов лечения было очень мало. Физическая активность – важнейший фактор поддержания здоровья, но Ян всю жизнь занимался тяжелым физическим трудом, который явно не помог. До нашей встречи Ян принимал различные препараты, но ни один из них не оказался эффективным. У него больше не было вариантов.
* * *Первую дозу ингибитора гонадолиберина я ввела Яну осенью 2014 года. Как и пациентки, страдающие ревматоидным артритом, он довольно быстро заметил изменения.
– Я чувствовал себя лучше, но не осмеливался доверять этому препарату, – сказал Ян. – Я боялся снова разочароваться.
Наконец он сказал мне, что внутри него что-то меняется. Боль отступила, и диапазон движений расширился. У Яна ко всему прочему был язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание кишечника. Его состояние также улучшилось, и анализы показали значительное сокращение воспаления.
– Еще ничто не приносило такого облегчения, – сказал он мне.
Вскоре он снова смог спускаться по лестнице на первый этаж, чтобы забрать газету, и без проблем ездил на автомобиле в город. Сидя теплыми утрами на веранде, он с улыбкой подносил к губам чашку кофе.
Означало ли это, что ингибиторы гонадолиберина улучшали состояние не только при ревматоидном артрите? Выходит, они действовали и на мужчин?
Расширение эксперимента
Мы протестировали препарат на большом количестве пациентов. У большинства из них был ревматоидный артрит, но мы позволили принять участие в эксперименте и пациентам с анкилозирующим спондилитом, системным склерозом и волчанкой. У некоторых из них был вторичный диагноз, связанный с воспалением, например псориаз или воспалительные заболевания кишечника, поэтому была возможность проверить, уменьшатся ли их симптомы тоже. Мы также объединились с неврологами, чтобы протестировать препарат на пациентах с рассеянным склерозом. Лечение было предложено только тем из них, у которых не было альтернатив.
Особенно меня впечатлил мужчина с системной красной волчанкой. Это воспалительное заболевание может поражать все тело и вызывать симптомы во многих органах и областях. Как правило, страдают кожа, суставы, почки, кровь и нервная система. Волчанка получила свое название несколько столетий назад из-за классической сыпи на лице пациентов, напоминающей волчий укус.
Девять из десяти больных волчанкой – женщины, но мужчины, у которых развивается это заболевание, очень сильно страдают. Пациент, принявший участие в эксперименте, регулярно обращался в больницу для облегчения боли: из-за воспаления кровеносных сосудов стоп ему было тяжело ходить.
Когда идет речь о вариантах лечения, пациенты с волчанкой не избалованы выбором. Одно из наиболее эффективных средств – препараты от малярии. Это еще один пример медицинского открытия, случайно сделанного наблюдательными исследователями. Во время Второй мировой войны многие сражения проходили в Тихоокеанском регионе, и малярия стала большой проблемой для союзных войск. По этой причине миллионы солдат получили лекарство от малярии. У некоторых из них были ревматические заболевания, например волчанка, и солдаты сообщили, что препарат от малярии облегчил симптомы. После войны исследователи доказали, что солдаты были правы. Препараты от малярии действительно облегчали симптомы волчанки и до сих пор активно применяются для лечения этого заболевания. Исследователи точно не знают, с чем связана их эффективность, но, похоже, они подавляют иммунную систему с помощью различных механизмов.
ПРЕПАРАТЫ ОТ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНКИ.
Многие пациенты с волчанкой живут долго и счастливо, однако это заболевание остается потенциально опасным для жизни. Мужчина, принявший участие в эксперименте, был тяжело болен. Поскольку других вариантов лечения у него не осталось, мы сочли этически оправданным предложить ему ингибитор гонадолиберина.
Уже через несколько месяцев этот мужчина купил себе путевку в Польшу и снова смог нормально ходить. Препараты, используемые для лечения волчанки, улучшают состояние пациентов в среднем на 60 % после года приема. Благодаря ингибитору гонадолиберина состояние пациента значительно улучшилось всего через четыре недели. У нашего пациента, как и у многих больных волчанкой, были проблемы с почками, но за время лечения результаты его анализов мочи пришли в норму. У него было несколько болезненных язв, вызванных заболеванием, и постепенно они тоже уменьшились. Пациент почувствовал себя лучше, и анализы показали сокращение воспаления.
* * *Состояние других пациентов в той или иной степени тоже улучшилось, это подтверждали анализы крови. Эти пациенты не реагировали на традиционные препараты – известно, что таких людей особенно трудно лечить. Вероятность того, что им поможет хоть что-то, невелика. Исследования показали, что в эквивалентной группе пациентов с ревматоидным артритом, получавших ингибиторы ФНО, только у четырех из десяти человек наблюдались улучшения.
Я сделала фотографии своей первой пациентки Сандры до и после лечения. Ее лодыжки были опухшими и воспаленными, но вскоре после начала курса ингибиторов гонадолиберина опухлость и воспаление практически исчезли. Я начала снимать на видео своих пациентов, как это делал Равиндер Майни, когда впервые тестировал ингибиторы ФНО. Майни должен был доказать врачам, что эффект от лечения реален, и нет ничего убедительнее видеоматериалов. Я снимала, как мои пациенты спускаются по лестнице до и после лечения. Очевидно, что на втором видео многим из них значительно лучше.