Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Все женщины в Школе эзотерики были влюблены в руководителя, и он пользовался этим. Саша безуспешно пыталась приблизиться к нему. У Сергея появилась другая девушка. У Саши внезапно возникла мысль: зачем терпеть? Теперь она завершит то, что не получилось в первый раз. Саша убирала в шкафу, случайно нашла пузырек с сильнодействующим лекарством. До прихода матери с работы оставалось два часа. Саша выпила таблетки, но ее лишь затошнило. Она пошла в ванную, где обнаружила выброшенные матерью просроченные лекарства. Саша приняла и их. Мать застала ее в необычном состоянии, сразу все поняла, накричала на нее и заставила промыть желудок.
Но жизнь продолжалась. Из предложенных ей вариантов работы Саша выбрала буфет. У нее появился женатый мужчина. К великому сожалению, пришлось оставить и его. Саша решила получить образование. Одновременно она устроилась на более престижную работу. В колледже царили далекие от нормы правила, и через полгода Саша ушла. Она устроилась на работу в турфирму, съездила в Париж, но там ей было скучно. Она разочаровалась и в этой работе и пошла учиться на психолога.
В Школе эзотерики Саша научилась медитировать и стала использовать это. Она слушала раздражавшие ранее звуки и отстранялась от ситуации, следя за своими ощущениями. Поняла, что эти звуки сами по себе ничего не значат, если она не наделит их такой силой. Она учится принимать свои недостатки, подумала, что ее родители – не самые худшие. Стала следить за своей манерой общения.
В конце нашей 10-часовой работы я сказал Саше, что она владеет ситуацией и, наверное, делает все возможное. Очевидно, что она может справляться с реальными источниками своего беспокойства или хотя бы менять свое отношение к ним. Ей мешают детские обиды на родителей и мечты об идеальном отце. С этим можно было бы поработать в психоанализе, когда она будет к этому готова.
Анализ наблюдения. Особенностями Саши являются чрезмерная эмоциональность, психическая неустойчивость, раздражительность и беспокойство, рассеянность внимания с его фиксацией на мелочах, конфликтность во взаимоотношениях, непослушание и склонность к бунту, плохая успеваемость и прогулы в школе.
На формирование личности девушки оказало влияние патологическое воспитание и отношения с учителем-педофилом. Выявляются инфантильно-зависимые и конфликтные связи с матерью, предпочитающей успешную племянницу родной дочери. Поскольку болезненные переживания в семье не допускаются и не обсуждаются, у Саши сформировалась защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и она не осознает их. Поэтому ее попытки отравиться выглядят достаточно импульсивными.
Объединяющим с жизнью фактором для Саши была ее сексуальность, отвергаемая или используемая отцовской фигурой. Когда ей предпочитают соперницу, Саша символически объединяется со сверстником-суицидентом. Антисуицидным фактором служат два фактора, объединяющих мать и дочь: идеал хорошей девочки, воплощенный в Сашиной сестре, и интерес к эзотерике и психологии как способу самолечения.
Мать всегда говорила ей, чтобы она берегла себя и носила резиновые сапоги, чтобы не замочить ноги; кроме того, она говорила ей: «Чтоб ты провалилась». Будучи хорошей девочкой, она была в резиновых сапогах, когда упала с моста.
 Антисуицидальная терапия подростков  
Острая фаза 1 (клиническое лечение проводится в отделении интенсивной терапии). Цель: неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз. Методы: лечение соматических осложнений; совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида; установление контакта с семьей.
Острая фаза 2 (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении). Цель: защита от саморазрушительных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид. Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала; регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидного поведения, разработка стратегий совладания с кризисом; включение в стационарную работу (групповую терапию, терапию занятостью и др.); решение о виде и интенсивности работы с семьей (консультации с родителями или семейная терапия).
 
Фаза отдыха (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении). Цель: стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации. Методы лечения: расширение радиуса действия (например, выход с другими пациентами); продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики; продолжение групповой работы; интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке; мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).
Фаза ремиссии (амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача). Цель: профилактика новой суицидной попытки, активизация «котерапевтов». Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении; подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону; продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов; оказание помощи при включении в социальное окружение (например, мероприятия, касающиеся школы).
Когнитивно-поведенческий подход в объяснении происхождения кризиса у детей делает акцент на недостатке социальной компетентности и способности к общению. Вначале я выявляю у подростка дисфункциональные убеждения в виде негативной самооценки, негативной картины мира и негативного ожидания будущего. Затем я ставлю их под сомнение, проявляя эмпатию (чуткость, душевность) и задавая вопросы таким образом, чтобы не навязывать подростку собственное мнение или отношение. Противопоставляя аргументы «за и против», подросток познает свои фиксированные схемы мышления, перепроверяет их и заменяет конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.
Противопоставляя аргументы «за и против», подросток должен: а) познать свои фиксированные схемы мышления, б) перепроверить их и в) заменить конструктивными идеями, более ориентированными на реальность. В конце каждой беседы мы вместе с подростком составляем домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задание выбираем таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности.
В процессе терапии пациенты научаются мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания. К лечению регулярно привлекаются родители, чтобы избежать противоречий в подходе к подростку, которые могут помешать терапии.
Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения подросток выявляет стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в своей повседневной жизни, а также оценивает эффективность терапии.
При тренинге самооценки пациент обучается видеть себя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения пациент награждает себя за позитивные стратегии решения проблем.
Аффективный тренинг направлен на знакомство подростков с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут идентифицироваться с помощью мимики и жестов в игровой форме. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют пациента к сотрудничеству, чем простой разговор. Вместе с подростком мы составляем план занятий, в который включаются приятные для пациента виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения.
Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Он включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи с терапевтом. Подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий. Советы и поддерживающие установки должны всегда исходить из личного жизненного опыта ребенка и его семьи.