Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Алексей в принципе согласен выйти на работу, но не из-под палки, а ради дружбы и уважения. Лида обещает не принуждать и не оценивать его, лучше она займется собой. У нее диплом фармацевта. Она бы хотела получить образование косметолога, открыть косметический салон, обновить свой гардероб, с удовольствием ходила бы на фитнес, ублажала бы любимого мужа. На прощание Алексей с улыбкой заявляет мне: «Вы меня победили». Я улыбаюсь в ответ: «Мы вместе разобрались с вашим семейным неврозом».
За эту неделю оба поняли мотивы поведения друг друга, многое пересмотрели, сблизили взгляды на семейную жизнь, испытывают сейчас взаимное доверие и тепло. Алексей готов начать после отпуска работать ради творческого удовольствия и блага семьи, лишь бы не мешали быть в форме, на большее он не рассчитывает. Лида обещает не принуждать и не оценивать мужа, ожидает от него за это, что он купит ей машину, она давно мечтает об этом. После отпуска она обязательно пойдет на курсы водителей.
Анализ наблюдения. Алексей привык работать на оценку. Он бунтует, если не оценивают его усилий и не сочувствуют в трудных ситуациях, обвиняют в лени, инфантильности, эгоизме, не уважают за преодоление невротических симптомов, не признают серьезности его физических страданий, пусть и «на нервной почве», а лишь требуют как само собой разумеющегося взрослого поведения и заработка.
Свою ранимость Алексей путает с психологической тонкостью, невротические агрессивные проявления – с мужскими качествами. Лида нашла себе женоподобного в своей сентиментальности партнера, который смачно матюгается. Она отыгрывается на муже за детские унижения перед матерью, которой в то же время подражает в роли жены непутевого мужа.
Супруги, если объединяются, то против кого-то, а не против общих невротических проявлений, и тем более не для мирной дружбы и любви. Борются друг с другом за власть, деньги, принципы, демонизируют эти понятия и идентифицируются с ними. Часто используют интеллектуализацию для аргументации своей правоты.
Супруги постоянно на ножах (первый нож в спину для Алексея – уход отца; дед стал вторым ножом, пониже спины, третьим ножом Алексей делает свою кастрирующую жену). Отчим не смог Алексею заменить родного отца, откупается деньгами. Лида служит мужу кормильцем, которого Алексей опускает посредством анального секса, заменяя этим свой вклад в семейный бюджет. Алексей наплевательски относится к деньгам и прочим взрослым ценностям. Считает этот подростковый бунт проявлением своей прекрасной детской, чистой (никак не анальной!) натуры.
Терапия началась с осознания символического смысла навязчивого подергивания брюк во время стресса. Устранение компульсивной защиты актуализировало детскую травму инцеста. Пациент ушел в «глухую защиту» от жены и начальницы, которых воспринимает как желанные, но опасные родительские фигуры. Его пассивная (саботажная) агрессия периодически прерывается вербальной и сексуальной агрессией. Потребовалось сформировать психологические и практические объединяющие факторы для укрепления семьи, создать эмпатический настрой у супругов и выработать реалистичные перспективы.
Если клиент приходит к психотерапевту раньше назначенного времени, то это тревожность; если позже – демонстративность; если вовремя – навязчивость.
 Дисморфическое расстройство  
Дисморфическое расстройство характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими видимыми дефектами или недостатками внешнего вида, которые либо незаметны, либо незначительно заметны для других. Люди чрезмерно самокритичны, часто с идеями отношений (то есть убеждены, что люди замечают, судят или говорят о воспринятом дефекте или недостатке). В ответ на свою озабоченность люди прибегают к повторяющемуся и чрезмерному поведению, которое включает в себя повторное изучение внешнего вида или серьезности обнаруженного дефекта или изъяна, чрезмерные попытки скрыть или изменить обнаруженный дефект или заметное избегание социальных ситуаций или возбудителей, которые усиливают дистресс, связанный с этим дефектом или недостатком. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
 
Лица с дисморфическим расстройством различаются по степени понимания ими верности убеждений, лежащих в основе их симптомов. Не все из них могут признать, что их мысли или поведение не соответствуют действительности или являются чрезмерными, а убеждения некоторых людей с дисморфофобическим расстройством могут порой казаться бредовыми в степени убежденности или постоянства, с которыми они придерживаются этих убеждений (например, человек убежден, что он ужасно безобразен). Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов времени, например, в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к периоду времени, достаточному для учета таких колебаний (например, в течение нескольких дней или недели).
Чаще всего люди с дисморфофобией переживают из-за незначительных или мнимых дефектов лица (особенно прыщей на коже, морщин, шрамов, сосудистых пятен, бледности или покраснения кожи, величины носа, губ и подбородка, состояния волос и зубов) и величины груди и бедер у женщин. Озабоченность мускулатурой у мужчин может привести к повышенному риску развития осложнений, требующих медицинской помощи (например, мышечным разрывам и побочным эффектам от применения стероидов).
Существует высокий риск суицида у подростков и взрослых с дисморфофобией, особенно при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики. Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, включают в себя предыдущие попытки, отсутствие адекватной психосоциальной поддержки, представление о своей обременительности и чувство безнадежности. Также важно учитывать, что повышенная стыдливость часто заставляет этих людей скрывать свои проблемы.
В некоторых случаях люди могут постоянно быть озабочены одним или несколькими предполагаемыми дефектами или недостатками внешнего вида или уродством в целом другого человека, обычно ребенка или романтического партнера, который либо незаметен, либо только слегка заметен для других. Если при этом выполняются другие диагностические требования (например, чрезмерная озабоченность внешностью ребенка, чрезмерное обследование, маскировка дефекта или попытки его устранения, избегание соответствующих социальных ситуаций или триггеров, дистресс или функциональные нарушения), может быть поставлен диагноз дисморфического расстройства, перенесенного на другого.
Надпись на зеркале: «Другие не лучше». Расстройство собственного запаха 
Расстройство собственного запаха характеризуется постоянной озабоченностью с убеждением, что человек испускает ощущаемый неприятный или оскорбительный запах тела или зловонное дыхание, что на самом деле либо незаметно, либо лишь слегка заметно для других. Люди с этим расстройством чрезмерно самокритичны в отношении обостренно воспринимаемого запаха, часто с идеями отношений (то есть с убеждением, что окружающие замечают, судят или говорят о запахе). В ответ на свою озабоченность люди неоднократно проверяют запах тела или воспринимаемого источника запаха (например, одежды), чрезмерно пытаются замаскировать, изменить или предотвратить воспринимаемый запах, избегают социальных ситуаций или моментов, которые увеличивают беспокойство по поводу обостренно воспринимаемого дурного или оскорбительного запаха. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
 
Диагноз расстройства частично зависит от того, есть ли признаки запаха, сообщенные человеком. Множество других медицинских и стоматологических состояний могут быть связаны с неприятными запахами (например, из-за заболевания пародонта), и эти основные причины следует исключить, особенно если запах обнаруживается, даже если он незначительный.