Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

В детстве мать часто угрожала девочке своей смертью, проявляла к ней внимание, лишь когда та заболевала. Больная не хотела быть похожей на мать, подражала отцу. Выйдя замуж, пыталась доминировать, однако борьба за власть в семье закончилась разводом. В процессе терапии больная осознала связь дисменореи с негативным отношением к женской половой роли из-за отрицательного подражания матери. Поняла вторичную выгоду расстройства, которое позволяло ей рассчитывать на жалость бывшего мужа, хотя и ставило в унизительную зависимость от него. Осознала также, что дисменорея играет для нее роль «пояса верности», который она носит по молчаливому уговору с бывшим мужем в обмен на его содержание. Поняла, что отождествляет матку с матерью и ведет с ней кровавую борьбу. Пересмотрела свое отношение к матери, поняла ее и простила. Отказалась от мысли удалить матку, как это предлагала ей гинеколог. Начала встречаться с мужчиной, полюбила его. Дисменорея прошла, у пациентки развилась беременность.
– Доктор, а предменструальный синдром может длиться целый месяц?
– Нет. Это характер. Атипичные депрессии 
При улыбающейся (иронической) депрессии пониженное настроение и неспособность радоваться сочетаются с оживленной моторикой и отвлекаемостью. Пациент чувствует себя глубоко несчастным, пессимистичным, однако на людях включается одновременно во множество дел, становится болтливым, остроумным, иронизирует по поводу своего состояния и неудач.
Астеническая депрессия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и затяжном течении. Расстройство чаще развивается у астено-сенситивных личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности. На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Наблюдается непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость (слезливая депрессия). Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе.
Отличие шизофренической депрессии состоит в быстро наступающей тотальности астении, охватывающей и психическую, и физическую сферы и проявляющейся в течение всего дня. Кроме того, отчетливо выражены нарушения мышления: наплывы, путаница и блокада мыслей, их отсутствие с ощущением пустоты в голове. Ослаблена также способность к концентрации внимания.
Анестетическая, деперсонализационная депрессия характеризуется отчуждением эмоционального отражения внешнего мира и утратой эмоционального резонанса в межличностных отношениях. На высоте состояния наблюдаются ангедония и болезненное бесчувствие. Отмечаются идеи своей неполноценности с драматизацией переживаний и стремлением вызвать сострадание. Часто на первый план выходят опасения утраты способности к пониманию смысла вещей и связей между событиями, при этом пациент идеализирует свои прежние интеллектуальные возможности. При шизофрении явления отчуждения целиком охватывают идеаторную и физическую сферы с расстройством общего чувства тела. Они отличаются затяжным характером и входят в структуру дефекта личности.
Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечаются канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, агорафобия со страхом оказаться без медицинской помощи. Больные тщательно регистрируют малейшие признаки соматического неблагополучия и обращаются к различным специалистам, настаивая на проведении многочисленных обследований.
 
Может развиться ипохондрический раптус (лат. raptus – неистовство) – острый приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с сенестопатиями, фобическими и дисфорическими проявлениями, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов, от диэнцефального криза – меньшим удельным весом вегетативно-сосудистых нарушений, от дизестезического криза (гр. dys – плохо, aesthesis – ощущение) органических больных – отсутствием деперсонализации.
Ипохондрическая шизофрения отличается постепенным нарастанием в структуре депрессивного синдрома болей, сенестопатий, синестезий (красный звук, звенящая боль и т. п.), висцеральных галлюцинаций, а также расширением круга ипохондрических фобий, присоединением навязчивостей повторного контроля и ипохондрического бреда. При этом наблюдается разработка нелепых или небезопасных способов самолечения.
Психогенная, реактивная депрессия характеризуется субдепрессивной симптоматикой. Наблюдаются тоска, тревога, апатия, ассоциативная и двигательная заторможенность, беспокойство, понижение самооценки, негативная оценка прошлого, настоящего и будущего, вегетативные расстройства. Многие больные совершают суицидные попытки. От дистимии данное состояние отличается большей глубиной аффективных расстройств, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии.
Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное, время после вызывающего события. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидную попытку.
Психогенные субдепрессии у людей с расстройством личности отличаются затяжным течением, плохой податливостью к лечению и склонностью к рецидивированию из-за поведенческих расстройств, создающих вокруг больного атмосферу хронического стресса. Депрессия у личностей с негативной аффективностью легко и на короткое время возникает в череде других аффективных состояний высокой интенсивности в силу эмоциональной неустойчивости пациентов. Основной причиной депрессии является обида на окружающих, которые отказывают больному в признании. Расстройство отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний, склонностью к аффективному самовзвинчиванию. Больные драматизируют свои переживания, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидные угрозы.
Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие псевдоневрологические расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях. Пациенты делают все для того, чтобы добиться внимания, вместо того чтобы делать что-то нужное для других. Неудивительно, что их отвергают. Последним шансом вызвать сочувствие и одновременно наказать за невнимание к себе становится демонстративная суицидная попытка.
Требуется оказать пациенту эмоциональную поддержку и только потом осторожно и постепенно помочь ему обрести более реальный взгляд на его стиль взаимоотношений и причины конфликтов. Более трезвая самооценка и адекватный уровень притязаний способствуют налаживанию более глубоких и стабильных отношений с людьми, что приводит к улучшению настроения.