Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Типичные тактические ошибки мышления таковы:
1) «в игре обязательно наступит переломный момент»;
2) «возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть»;
3) «смогу играть только на часть денег»;
4) вера в «выигрышный», «фартовый» день;
5) эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче самому себе слова «никогда не играть»;
6) во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее;
7) представление о ставках как о сделках.
В психодинамике расстройства преобладают типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия, а также защиты, присущие обсессивно-компульсивной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование. Отрицается тяга к игре, психологический дискомфорт в связи с воздержанием идентификация себя как игрока. Вытесняются агрессивность, необязательность, лживость. При этом содержательная сторона психотравмирующей ситуации в виде факта неблаговидного поступка, спровоцированного игровой зависимостью, не осознается, но сохраняется вызванное им эмоциональное напряжение, субъективно воспринимавшееся как немотивированная тревога. В период проигрыша игроки предпочитают искать у окружающих сочувствия, вместо того чтобы предпринимать действия, направленные на решение проблем (Д. А. Автономов, 2009; Г. С. Хвостиков, 2009).
Азартный игрок стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.
Болезненней всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры игрок предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по-крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет эндорфины. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.
Психотерапия азартных игроков
Для изоляции гемблера от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца. Лечение начинается с 2–3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва.
Определите стадию игровой зависимости, выясните индивидуальные особенности фаз игрового цикла (Зайцев, Шайдулина, 2003). Добейтесь осознания пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Расскажите пациенту о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры.
Предложите пациенту живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его. Пациент должен понять, что с момента игрового срыва он не в состоянии контролировать свое поведение, а отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс. Научите пациента осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Выработайте у пациента способность замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.
Добейтесь понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Выявите иррациональные установки, связанные с игрой, и мотивы поведения, касающиеся игры и ее последствий. Составьте программу ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Обсудите причины прежних срывов и выработайте мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции.
В работе с азартными игроками важно учитывать следующие терапевтические мишени.
1. Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения.
2. Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя или ситуацию, чтобы оживить себя в ситуации риска, разрядиться, получить причину плохого настроения: не везет в игре.
3. Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения.
4. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш.
5. Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше.
6. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия.
Психоаналитически ориентированный психолог может задаться следующими вопросами (Д. А. Автономов, 2009).
• Близка ли к осознанию тяга к игре у пациента или нет? Если пациент не осознает тяги играть, то какие механизмы психологической защиты для избегания осознания он использует? Идет ли речь о таких примитивных механизмах, как отрицание, или о более зрелых, таких как вытеснение? Какова сила Эго пациента и насколько он способен противостоять, откладывать и сублимировать влечение?
• Какой характер преобладающего конфликта наблюдается у пациента? Воспринимает ли пациент этот конфликт как внутрипсихический или как конфликт с внешним миром?
• Какова сила (количество) тяги к игре: переживает ли пациент тягу к игре как избыток напряжения, ищущий разрядки, или как голод по стимулу?
• Какие ранние формы психических явлений активизируются и манифестируются во влечении к игре? Переживая тягу к игре, на какой уровень психического функционирования регрессирует пациент?
• Какова адаптивная функция влечения к игре? Каким образом пациент поддерживает, восстанавливает и улучшает существующее состояние адаптированности?
А. Ю. Егоров (2007) предложил следующие этапы когнитивно-поведенческой терапии азартных игроков.
1. Осознание болезни. Проводится мотивационное интервью, где выясняются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки ее повышения, обсуждаются возможные перспективы изменения поведения.
2. Идентификация триггеров – ситуации, которые чаще всего приводят к началу игрового цикла. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Формируется список альтернативных действий.
3. Ведение дневника с обязательной фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к игре.
4. Проведение планирования альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматриваются использованные поведенческие стратегии. Используется словесное поощрение успехов пациента. Происходит расширение списка альтернативных действий.
5. Параллельное обучение пациента технике релаксации, а также элементам аутотренинга; рекомендовано использовать эти техники не менее 20–30 минут в день.
Используется имажинативная (лат. imago – образ) десенсибилизация, направленная на работу с образами и эмоциями. Пациент представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях, а затем пациенту дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом (Blaszczynski, Nower, 1991).