Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Анализ наблюдения
Герберт с детства отличался впечатлительностью и ранимостью, склонностью к избеганию. В результате садистического поведения отца у него сформировалась фиксация на анальной эротике, что привело к страху гомосексуализма, анальной форме мастурбации и манере «подлизываться». Расстройство мочеиспускания в определенной степени служит аналогом кишечных расстройств.
Эпизоды недержания мочи и кала, перемежающиеся с трудностями мочеиспускания и запорами, имеют значение скрытой анальной, уретральной и фаллической агрессии, трансформирующейся в аутоагрессию. Последняя выполняет функцию собственного контроля за своими тазовыми функциями, самонаказания за агрессивные, гомосексуальные, инцестуозные импульсы и мастурбацию. Аутоагрессия выполняет также роль амбивалентной идентификации: одновременно с агрессором – отцом и с жертвой – матерью. Амбивалентная половая идентификация тормозит сексуальное развитие, чтобы сохранить раннедетские эротические отношения с отцом, оттеснив мать. Кроме того, сохраняется надежда смягчить садизм сверстников ролью женоподобного мальчика.
Сухость губ – реактивное формирование, набухание носа – перемещение эрекции, а смазывание губ помадой и сладострастное потирание носа и глазных яблок – перемещенная мастурбация. Капание в нос, катетеризация уретры и удовлетворение от заброса эякулята в мочевой пузырь являются проявлением сексуального аутизма, при котором мужские органы и символы могут использоваться как женские. Стремление сохранить семя аналогично тому, как пациент задерживает содержимое мочевого пузыря и кишечника.
Это стремление можно расценить как формирование реакции на недержание мочи и кала, а операцию по рассечению сфинктера мочевого пузыря – как символическую самокастрацию, защищающую от эдипова страха кастрации. Последний выражался также в дисморфофобическом представлении о малых размерах члена и компенсировался в повторяющемся сновидении о втором пенисе, не исчезающем в поглощающей вагине.
Во время терапии речь Герберта поначалу напоминала словесный понос, при одновременном «запоре» испытываемых в этот момент тревожных и враждебных чувств (из-за страха отвержения). Позитивные чувства также были блокированы из-за интимо-, инцесто- и гомосексуальной фобии. Мастурбационная фантазия анального секса с отеческой фигурой завершила позитивный перенос на терапевта, после чего удалось перейти к проработке достигнутых инсайтов.
Расстройство мочеиспускания впервые возникло в детстве и рецидивировало в расширенном виде во время урологического заболевания отца. На фоне терапевтической ремиссии симптоматика частично актуализировалась перед тяжелой операцией на мочевом пузыре, предстоящей отцу, – возможно, чтобы разделить его страдания.
Энкопрез
Наиболее распространенной формой является энкопрез с запором и переполнением из-за задержки кала. Стул чаще неоформленный или жидкий, и дефекация может варьироваться от случайной до непрерывной. Часто есть история избегания туалета, приводящего к запору.
Энкопрез без запора и переполнения не связан с задержкой и неудержанием кала, а скорее отражает нежелание, сопротивление или неспособность соответствовать социальным нормам при дефекации в приемлемых местах в контексте нормального физиологического контроля над дефекацией. Стул обычно имеет нормальную консистенцию, и неадекватная дефекация обычно бывает прерывистой.
Дефекация происходит в основном днем и редко во время сна. Может избираться видное место. Обычно это связано с наличием оппозиционно-вызывающего расстройства, или расстройства поведения, или может быть следствием анальной мастурбации.
Когда дефекация происходит скорее непроизвольно, чем преднамеренно, это часто связано с запорами с последующим переполнением толстого кишечника. Запор может развиваться по психологическим причинам (например, беспокойство о дефекации в определенном месте, более общий паттерн тревожного или оппозиционно-вызывающего поведения), приводящим к избеганию дефекации.
Физиологическая предрасположенность к запорам включает неэффективное напряжение или парадоксальную динамику дефекации с сокращением, а не расслаблением внешнего сфинктера или тазового дна, в то время как человек тужится для дефекации.
Обезвоживание, связанное с лихорадкой, гипофункция щитовидной железы или побочное действие лекарств также могут вызывать запоры. Это состояние может осложняться анальной трещиной, болезненной дефекацией и дальнейшим удержанием кала.
Ребенок с энкопрезом часто испытывает стыд и может избегать определенных ситуаций (например, поездки в лагерь, посещения школы), где может случиться конфуз. На самооценку ребенка влияет степень социального остракизма со стороны сверстников, гнев, наказание и отвержение со стороны лиц, обеспечивающих уход.
Размазывание кала может быть преднамеренным или случайным, в результате попытки ребенка очистить или скрыть испражнения, которые случились непроизвольно. Когда недержание кала явно преднамеренное, могут присутствовать черты оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения. Многие дети с энкопрезом и хроническими запорами имеют также симптомы энуреза.
Расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Инфекции мочевыводящих путей могут сочетаться с энкопрезом и чаще встречаются у женщин. Предрасполагающим фактором может быть неадекватное, непоследовательное обучение туалету и психосоциальный стресс (например, поступление в школу, рождение родного брата или сестры). Энкопрез может сохраняться с преходящими обострениями годами. Использование некоторых лекарств (например, противосудорожные препараты, средства от кашля) могут усиливать запоры и увеличивать вероятность энкопреза.
Рекомендации родителям. Обеспечьте ребенку с энкопрезом спокойную обстановку в семье, организуйте правильный режим дня, ограничьте просмотр телепередач и мультиков, участие в возбуждающих играх. Исключите критику и наказание за испачканное белье. Объясните ребенку, что он не виноват в происходящем, и вселите уверенность в преодолении проблемы. Для выработки рефлекса на дефекацию через 20–30 минут после приема пищи высаживайте ребенка на горшок или отводите в туалет. Поощряйте дефекацию в этих условиях, приобщайте ребенка к гигиеническим процедурам: душу, стирке одежды, смене белья.
Приходит парень к врачу и жалуется:
– Что делать? Как только лягу спать, сразу описаюсь.
– А что ты перед этим ощущаешь? Может, тебе какие сны снятся?
– Да, появляется чертик и говорит: «Давай пописаем». И я просыпаюсь весь мокрый.
– А ты в следующий раз, как только чертик прилетит и скажет: «Давай пописаем», ему ответь: «Я уже пописал».
– Хорошо, спасибо, доктор.
Через некоторое время снова приходит парень к врачу:
– Еще хуже, доктор.
– А как было дело? Расскажи.
– Прилетел чертик и говорит: «Давай пописаем», а я ему говорю: «Уже пописал». А чертик мне и отвечает: «Тогда давай покакаем». Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией или изменением привычки кишечника и с признаками расстройства дефекации. В МКБ-11 СРК помещено в группу расстройств пищеварения, рубрику функциональных желудочно-кишечных расстройств.
СРК характеризуется следующими симптомами – хотя не все они должны присутствовать.
• Диспепсический синдром, имеющий функциональный характер. Клиническая картина подобного недомогания проявляется следующим образом: вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, быстрое насыщение, болевой синдром в животе, а также чувство дискомфорта. В некоторых случаях возникают отвращение к любой пище и отрыжка.
• Аэрофагия – процесс, когда человек заглатывает очень много воздуха, который впоследствии отрыгивается либо всасывается в полость кишечника.