Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
• тревожная подозрительность, нарастание ипохондрической симптоматики, неаккуратность и неряшливость в одежде, нарушение критики;
• сочетание с религиозным бредом, при котором болезнь маскируется необходимостью строго соблюдения постов, умерщвления плоти и т. п.
Психодинамика
Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной. У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.
Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным Я и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируются проявления эдипова и кастрационного комплекса (эротическая направленность на мать и уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).
Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации и, во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.
Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи (вторичная выгода) и отвергание матери как эмпатически отдаленной и не отпускающей. Лечение
Методом выбора является длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.
В рамках общеукрепляющего лечения показаны малые дозы инсулина перед обедом, ретаболил, неробол, витаминные препараты карнитин и кобамамид. Для снижения аффективного напряжения и повышения аппетита назначают седуксен, элениум, френолон. При наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома используют аминазин. При сочетании анорексии с психотической депрессией применяют амитриптилин и эглонил. При недостаточном эффекте налаживают кормление через зонд питательной смесью.
Поведенческую терапию направляют на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, изменение взаимоотношений с родителями. В процессе лечения последовательно решают следующие задачи. Обсуждают диету, страхи, межличностные проблемы, дают указания по самоконтролю. Заключают терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, до 50 кг) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
Проводят тренинг пищевого поведения в виде приема жидкой пищи 3–6 раз в день из расчета 2000–2500 калорий в сутки, при необходимости используют зонд или внутривенное введение питательных растворов. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты. Проводят тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. Поощряют адекватное пищевое поведение: при очередном повышении массы тела на 100 г отменяют постельный режим, разрешают еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстанавливают постельный режим и изолируют от других больных. Обсуждают записи самонаблюдения пациента индивидуально и в группе с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
При выраженной тенденции к хроническому течению болезни проводят когнитивную терапию, фокусированную на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Пациента учат более четко воспринимать и регистрировать его мысли. Помогают ему осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. К таким представлениям относятся идеи, что худые здоровее толстых, аскетизм обостряет ум, физическую слабость надо преодолевать закалкой, растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.
Одновременно корригируют когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если больная говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ее спрашивают, действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными? Идет ли при этом речь о прямой зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее? Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды? Употребляя слова «интересная», «желанная» или «удачливая», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?
Нынешние женщины скрывают вес, а не возраст.
Р. Тумановский
Нервная булимия Диагностика
Взамен критерия МКБ-10 минимальной частоты приступов переедания, которые не всегда могут быть подтверждены доказательствами, МКБ-11 дает более гибкое руководство. Диагноз нервной булимии не требует «объективных» приступов переедания и может быть диагностирован на основе «субъективного» переедания, при котором человек ест больше или иначе, чем обычно, и испытывает потерю контроля над едой, сопровождаемую дистрессом, независимо от количества еды, съеденной на самом деле.
Нервная булимия характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами переедания (например, один раз в неделю или более в течение по меньшей мере одного месяца).
Эпизод переедания – это особый период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над едой, ест заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить тип или количество съеденной пищи.
Переедание сопровождается повторяющимися неадекватными компенсаторными действиями, направленными на предотвращение увеличения веса (например, самопроизвольной рвотой, чрезмерным использованием слабительных или клизм, тяжелыми физическими упражнениями). Человек озабочен формой тела или весом, что сильно влияет на самооценку. Симптомы не соответствуют диагностическим требованиям для нервной анорексии.
Нервная булимия с течением времени может привести к увеличению веса. Тем не менее люди с нервной булимией могут иметь нормальный или даже низкий вес (хотя и не настолько низкий, чтобы соответствовать диагностическим требованиям для нервной анорексии). Диагноз нервной булимии основан на наличии регулярного переедания и неадекватного компенсаторного поведения, независимо от наличия избыточного веса. Клиника и лечение