CFT. Терапия, сфокусированная на сострадании. Практическое руководство для клинических психологов

Терапевт: Почему это вас расстраивает? Что это означает для вас?
Джош: Это означает, что учитель или другие родители могут подумать, что я плохой отец.
Терапевт: Так, значит, они могут подумать, что вы плохой отец. Почему это расстраивает? Что это означает для вас?
Джош: (Пауза; смотрит вниз.) Может, я и есть плохой отец.
Терапевт: (Пауза.) Как вы думаете, это может быть вашим основным страхом? Что вы можете быть плохи в роли отца?
Джош: (Задумчиво; медленно кивает.) Ага. Думаю, да. Я беспокоился об этом с тех пор, как родился Эйден.
Выше мы видим, что основной страх Джоша связан с внутренней угрозой оказаться плохим отцом. В зависимости от опыта, клиенты могут также иметь основные опасения, связанные как с внешними, так и с внутренними угрозами. У Дженни, например, есть внешний страх, что другие в конечном итоге отвергнут ее, независимо от того, что она делает, и связанный с этим внутренний страх — что, возможно, с ней что-то не так, и что это вызывает такой отказ. Понимание этих основных страхов часто может обеспечить контекст сострадания, который поможет понять развитие "дезадаптивной" копинг-стратегии у клиента.
Стратегии безопасности и защитное поведение
Глубинные страхи могут вызывать у клиентов сильный дистресс, и многие из их проблем будут корениться в попытке избежать этого дистресса. В CFT это называется стратегиями безопасности, то есть, защитным поведением, разработанным чтобы свести к минимуму бедствие, связанное с угрозой. Эти стратегии, часто основанные на избегании, развиваются у многих наших клиентов. Например, пациент с посттравматическим стрессовым расстройством, стремится избегать ситуаций, напоминающих о травме, и пьет, чтобы справиться с воспоминаниями об этом; пациент с депрессией или паническим расстройством не покидает дом; клиент, который подвержен вспышкам гнева и винит в этих вспышках всех остальных; чрезмерно тревожный подросток, который режет себе руки, чтобы справиться с сильными эмоциями. Поскольку мы используем сократический диалог для изучения проблем клиентов, то примеры таких стратегий безопасности часто становятся очевидными.
Ключ к осознанию стратегий безопасности — будь то острые копинг-стратегии поведения или уже устоявшийся образ жизни, — заключается в том, что они, как правило, основаны на угрозах и часто включают избегание. Такие стратегии направлены на минимизацию контакта с угрожающими ситуациями, мыслями, воспоминаниями и опытом, а не построении такой жизни, которую хотят иметь клиенты. Сострадание исходит из понимания этого поведения в контексте. Какими бы бессмысленными или даже вредными они ни казались изолированно, в контексте основных угроз клиента и его исторического бэкграунда, мы видим, что они стопроцентно оправданы. Клиент делает все возможное, чтобы справиться с угрозой, часто используя стратегии, которым его открыто или исподволь учили, как мы уже сказали выше. Однако, как вы, наверняка, себе представили, такие защитные стратегии часто имеют непредвиденные и нежелательные последствия — что приводит нас к следующему этапу формулирования.
Непредвиденные последствия
Стратегии безопасности очень часто имеют непредвиденные и дезадаптивные последствия, которые могут служить для решения проблем клиента, усугублять их или создавать другие трудности [Gilbert, 2010; Salkovskis, 1996]. Они часто связаны с избеганием, поскольку клиент пытается ограничить контакт с неприятными эмоциональными переживаниями, мыслями (как в случае компульсий при ОКР) и ситуациями. Эти непредвиденные последствия могут нанести вред, как мы видим на примере клиента с социальной тревожностью, который избегает социальных ситуаций и упускает потенциально важные жизненные возможности, чтобы избежать беспокойства, вызванное такими ситуациями. Такие клиенты, как Дженни, которые боятся отказа, могут избегать эмоционально честного разговора из-за страха осуждения [Gilbert, 2010]. Эти последствия также могут явно вредить клиентам или другим людям. Это видно на примере тех клиентов, кто склонен к нанесению самоповреждений и злоупотреблению психоактивными веществами, чтобы справиться с эмоциональным дистрессом, или тех, кто проявляет агрессию, чтобы вызвать чувство социального доминирования, таким образом пытаясь предотвратить чувство уязвимости.
  
Сократический диалог можно использовать, чтобы помочь клиентам с состраданием исследовать связь их стратегий безопасности с прошлым жизненным опытом и глубинными страхами, а также разобраться в том, как эти стратегии приводят к нежелательным последствиям в их собственной жизни. Как мы видели в предыдущих эпизодах, Дженни смогла заметить, что ее стратегии избегания социальных ситуаций и отстранения от них оправданы в свете травматических для нее переживаний отвержения, которые она пережила в более младшем возрасте. В то же время эти стратегии Дженни не позволяют ей иметь потенциально полезные социальные контакты, в которых она в конечном итоге и испытывает потребность (и которые помогли бы ей научиться чувствовать себя в безопасности с другими).
У Джоша более тонкая стратегия безопасности — склонность обвинять жену и ребенка в том, что "доводят" его до вспышек гнева. Хотя мы ограничены объемом книги и не можем включить весь эпизод, но, благодаря сократическому диалогу, Джошу удалось понять, что почти сразу после вспышки гнева, у него возникает сильный прилив эмоциональной боли и стыда (вероятно, связанный с активацией его основных опасений быть плохим отцом и мужем). Вопросы могут быть следующими: "Как обычно развиваются эти ситуации?" "Каково это видеть, что ваши слова обидели жену или сына?" и "Что будет дальше?" Чтобы избежать этой боли, Джош почти немедленно начинал обвинить свою семью. Так он снимал с себя ответственность за его отношение к ним. Как мы можем представить, такое поведение создает только больше проблем для Джоша, поскольку его семья реагирует на его вспыльчивость и обвинения, дистанцируясь от него и становясь "тише воды, ниже травы", когда он рядом. Видя эту отстраненность, Джош усиливает ощущение себя как ущербного родителя и партнера.
Непредвиденные последствия этих основанных на угрозах стратегий безопасности могут постоянно формировать паттерны таких отношений с собой и другими, которые удерживают клиентов в замкнутом круге угроз. Разыгрывая сценарии, которые все глубже укореняют их в схемах стыда, клиенты этими сценариями мешают себе устанавливать связь с другими.
Отношение к себе и другим
В заключительном компоненте формулировании случаев в CFT мы разбираемся в том, как непредвиденные последствия, описанные выше, могут формировать и укреплять отношение наших клиентов к себе и другим. В формулировании случаев в CFT нет ничего клишированного или шаблонного. На каждом из этапов мы возвращаемся к основным эмоциональным переживаниям клиента. Эти аффективные переживания особенно важны с точки зрения того, насколько скрытые чувства клиентов к себе и другим формируются с течением времени в результате усложнения стратегий безопасности и тех последствий, к которым они приводят. Избегание контактов с другими из-за страха быть отвергнутым приводит к дистанцированию и прекращению социальных контактов, укрепляя в клиентах мнение о себе, как недостойных любви, а о других — как о холодных и неприступных. Злоупотребление психоактивными веществами, как защитой от травмирующих воспоминаний, может привести к проблемам во взаимоотношениях и снижению эффективности, формируя и закрепляя основанное на стыде мнение о себе, как сломленных и некомпетентных. Как клиенты отмечают (или просто чувствуют) последствия их стратегий безопасности, их опыта общения с собой и другими могут усложниться, превратившись в непреодолимые и неизбежные.
Подобно глубинным страхам, эти модели отношения к себе и другим (и связанный с ними дистресс) могут привести к разработке дополнительных стратегий безопасности, которые приводят к еще более проблемным непредвиденным последствиям. Со временем клиенты могут оказаться в ловушке цикла, в которой каждое их усилие, — а ведь любая попытка имеет оправдание с точки зрения предыдущего опыта, — кажется, углубляет их проблемы. Изучая связи между различными компонентами формулирования, мы может помочь нашим клиентам с сострадательным пониманием отнестись к факторам, поддерживающим их "зацикленность". Развив это понимание, мы можем совместно с клиентом работать над тем, чтобы помочь им заменить стратегии безопасности эффективными, сострадательными копинг-стратегиями и отношением, которые приведут к положительным последствиям в их жизни и создадут положительный опыт себя, как сострадательного и компетентного. Давайте посмотрим на заполненный лист формулирования CFT-случая для Джоша.