Казнить нельзя помиловать

От злости я невольно начал испытывать судьбу с Ленни. Это был продуманный риск, но все же риск. Хотя закон этого и не требует, в целом все согласны, что пациент должен в течение нескольких месяцев вести себя приемлемо, прежде чем можно начинать разговор о прогулках. Политика нашей больницы состояла в том, что после вспышки агрессии, чем бы она ни была вызвана, прогулка откладывается на две недели. Несмотря на то, что Ленни постоянно хулиганил в отделении, я разрешал ему выходить под надзором, договорившись с сотрудниками, что ему достаточно прожить без инцидентов всего два дня. Мы обнаружили, что Ленни вполне мог совладать с собой, если оказывался в спокойной обстановке, например, в парке или зоопарке, подальше от толпы и от избыточной стимуляции (например, если возить его не на муниципальном транспорте, а в больничном микроавтобусе), в компании знакомых сотрудников. Он старался показать себя с наилучшей стороны – но это удавалось ему не всегда и только в идеальных условиях, точь-в-точь суфле. Выпускать Ленни на люди было по-настоящему рискованно. Если он накричит на незнакомого человека, на больницу поступят жалобы. Если он на кого-то нападет, на больницу подадут в суд, и хотя меня точно не уволят, но для моей репутации это будет удар. Так что мое смелое решение, принятое в отрыве от коллектива, вызвало довольно много вопросов и недоуменных взглядов со стороны некоторых моих коллег и администрации больницы, а еще – недовольство и обвинения в фаворитизме со стороны некоторых больных. Я улучшил качество жизни Ленни, но одно то, что ради этого я пошел на нарушение правил и потом был вынужден постоянно обосновывать свое решение, заставило меня усомниться в эффективности системы.
А в 2016 году, одним солнечным утром, прогулку Ленни пришлось отменить. У нас не хватало рабочих рук, а следовательно, не нашлось свободной медсестры, которая могла бы сопровождать его. Это было очень обидно, хотя и не то чтобы необычно. Когда Ленни узнал об этом, он завизжал от ярости, потом сорвал со стен две фотокартины в застекленных рамах (на них была пронизанная солнцем листва – обычная тема в большинстве специализированных клиник) и растоптал их. Медсестры осторожно подошли к нему и попытались убедить посидеть в палате и успокоиться. А он схватил куски стекла и стал ими грозно размахивать, порезал руки, забрызгал весь пол кровью. Больше никто не пострадал, но группа быстрого реагирования была вынуждена схватить его за руки и ноги и оттащить в изолятор, место, которое становилось ему все более и более привычным.
 Глава тринадцатая. Хуже изолятора нет 
Изолятор – мрачная тень в мире специализированных психиатрических клиник. Туда пациентов отправляют, если они слишком возбуждены, чтобы держать их в отделении, и есть непосредственный риск насилия. При этом, если нужно, применяются приемы удерживания, которым нас каждый год учат заново. Чтобы хотя бы отчасти развеять распространенные заблуждения, касающиеся наших дикарских практик, отмечу, что, вопреки расхожему мнению, мы не применяем физических инструментов ограничения вроде кандалов и смирительных рубашек (хотя в некоторых странах, например, в Японии, это делается). Кроме того, у нас нет крупных мускулистых мужчин, у которых под рукавами белых рубашек бугрятся бицепсы, как я часто видел в телесериалах и фильмах. Все приемы удержания проделывают медсестры, а они у нас самого разного сложения, в основном среднего.
Изолятор – это аналог устаревшей реалии камеры с мягкими стенами. Его стены ничем не обиты, но интерьер продуман так, чтобы минимизировать риск для больного. Это маленькая, голая, защищенная от побега комната, где есть только матрас из толстого винила, который невозможно порвать, и прочное одеяло, из которого невозможно связать веревку. Нет ни мебели, ни других предметов, которые можно использовать как метательный снаряд или оружие или чтобы навредить себе. При ней имеется отдельная ванная со стальным унитазом, небьющимся металлическим зеркалом, кнопочными кранами и стальной раковиной без затычки, чтобы не допустить затопления. Обычно в таких комнатах окна из ударопрочного оргстекла «Перспекс», а в особо высокотехнологичных есть еще видеокамеры на случай, если больной спрячется в углу. Сотрудники не любят прибегать к изолятору и делают это только в самых крайних случаях. В отличие от некоторых стереотипных киношных негодяев, никто никогда не пользуется изолятором, чтобы кого-то наказать. Не только потому, что это грубейшее посягательство на свободу пациента, но и из чисто практических соображений: у нас мало человеческих ресурсов. Кто-то из медсестер должен постоянно сидеть под дверью изолятора и наблюдать за пациентом. Медсестер у нас и так вечно не хватает, и для них это дополнительная нагрузка.
 
Медсестры регулярно навещают пациента каждые несколько часов, и не только чтобы проверить, что он физически здоров – для этого они меряют ему давление и пульс, – но и чтобы предложить поесть и попить (напитки могут быть холодными или теплыми, но ни в коем случае не горячими), а также дать лекарства. Обычно в дополнение к обычным препаратам, которые больной принимает каждый день, дают седативные, чтобы больной как можно скорее успокоился и его можно было выпустить. Несколько раз в день нужно проводить врачебный осмотр, чтобы прописать лекарства, оказать срочную медицинскую помощь (такое бывает редко) и решить, можно ли выпускать больного и когда это лучше сделать. Тяжелые острые физические состояния возникают крайне редко, но нам ни в коем случае нельзя забывать один особенно катастрофический инцидент. Жуткая история Дэвида Беннета по прозвищу Рокки произошла задолго до меня, но ее отголоски ощущаются в мире судебной психиатрии вот уже десятки лет. С изолятором она не связана, но все произошло из-за того, что персонал перестарался с мерами удерживания. Беннету было 38 лет, он был африканско-карибского происхождения и страдал психической болезнью 18 лет, ему был поставлен диагноз «шизофрения». Он погиб 30 октября 1998 года в полузакрытом психиатрическом отделении в Норвиче из-за жестокого обращения сотрудников. Его слишком долго удерживали физически и дали дозу лекарств значительно больше рекомендованной (из-за этого у него, возможно, снизилась частота дыхания, что, в частности, и привело к смерти). Расследование его гибели показало, что инцидент был связан с институционным расизмом в сфере охраны психического здоровья. В частности, об этом говорит и то, почему, собственно, было решено прибегнуть к удержанию: все началось с того, что Беннет поссорился с другим пациентом, белым, и тогда медсестры и были вынуждены вмешаться, однако второй участник не понес никакой ответственности, хотя, по-видимому, именно он спровоцировал перебранку.
Когда дознание по делу о смерти Беннета пришло к заключению, что речь идет о непреднамеренном убийстве по халатности, государственные органы согласились провести расширенное расследование. 12 февраля 2004 года был опубликован доклад под названием «Независимое расследование гибели Дэвида Беннета». Он выявил много институционных ошибок в лечении и уходе за Беннетом в рамках системы охраны психического здоровья, в частности, что за 17 лет никто по-настоящему не пытался вовлечь в терапию и управление лечением Беннета членов его семьи. Медсестры обращались с ним не как с разумным человеком, а как с «низшим существом». Нет никаких данных, что адекватно учитывались его расовые, культурные и социальные потребности, и его подвергали крайне коварному расистскому абьюзу, который, скорее всего, пробудил в нем желание отомстить, особенно если учесть, что в больнице не принимали никаких мер, чтобы это пресечь. Далее, Беннет принимал три антипсихотических препарата ежедневно в дозах, значительно превышавших максимальные, хотя разрешено сочетать только два антипсихотических препарата. Кроме того, расследование обнаружило, что медсестры неверно проводили удержание и «давили ему на тело», чем ограничили его способность нормально дышать, причем продолжали действовать значительно дольше, чем позволяли соображения безопасности. Централизованного тренинга по контролю и удержанию никто не проводил (хотя налаженная в дальнейшем государственная система таких тренингов была создана непосредственно по рекомендации из этого доклада). Был выявлен и куда более пугающий проступок, вероятно, выходящий за рамки простой некомпетентности. Родные Беннета не получили «адекватно полного описания соответствующих фактов, и это было не просто негуманно, но и с неизбежностью привело к тому, что члены семьи заподозрили, что от них что-то скрывают». Родным Беннета сообщили о его гибели только наутро, и даже тогда им сказали, что он умер от «дыхательной недостаточности». Думаю, такой уровень лукавства покоробил бы даже самого скользкого политикана.